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[科普] 治疗各类失眠药物的选择及用法

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点击次数:2159 更新时间:2019年08月31日15:55:49 打印此页 关闭

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一 

   很多人向公众号留言咨询,失眠了该怎么办?到底该吃什么药?现在,本文就针对失眠常用治疗药物的优缺点及用法作详细讲解,望对广大失眠的朋友及相关医疗行业朋友有所帮助。

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失眠常用药物的用法用量及注意适应症

    失眠给患者心理、生理带来极大的痛苦。临床应结合失眠病因、类型等选择适宜的药物进行个体化治疗,同时建立健康的睡眠习惯,有利于实现最佳的治疗效果。下面就详细列出临床常用于失眠治疗的各类药物的用法、用量及注意适应症作一详细阐述。

     常用镇静催眠药物的用法用量及主要适应症

药物

半衰期

成人用法、用量

主要适应症

备注

三唑仑

1.5~5.5h

0.25~0.5mg,睡前

入睡困难

不良反应和成瘾性严重,慎用

艾司唑仑

10~24h

1~2mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


咪达唑仑

1.5~2.5h

7.5~15mg,睡前

入睡困难

慎用

阿普唑仑

12~15h

0.4~0.8mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


地西泮

20~50h

5~10mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


劳拉西泮

10~20h

0.4~0.8mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


氯硝西泮

26~49h

2~4mg,睡前

睡眠维持障碍

注意防跌倒

氟西泮

26~49h

15~30mg,睡前

睡眠维持障碍

老年人慎用,以防跌倒和骨折

硝西泮

8~36h

5~10mg,睡前

睡眠维持障碍


唑吡坦

0.7~3.5h

10mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍

长期和(或)大量使用出现宿醉、耐受性增加

佐匹克隆

约5h

3.75~7.5mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍

剂量>7.5mg疗效不增加而不良反应增加

右佐匹克隆

4~6h

1~3mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍

长期和(或)大量使用出现宿醉、耐受性增加

扎来普隆

约1h

5~10mg,睡前

入睡困难

午夜服用10mg,5~5.6h后无过度镇静作用

雷米替胺

1~2.6h

4~32mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


阿戈美拉汀

1~2h

25~50mg,睡前

合并抑郁症的失眠


阿米替林

31~46h

12.5~50mg,睡前

睡眠维持障碍


多塞平

8~15h

1~6mg,睡前

睡眠维持障碍


米氮平

20~40h

7.5~30mg,睡前

入睡困难或睡眠维持障碍


曲唑酮

3~9h

25~100mg,睡前

睡眠维持障碍


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下面对临床常用于失眠治疗的各类药物作一详细阐述。

苯二氮卓受体激动剂(BZRAs)

            1、苯二氮卓类药物(BZDs)

优点:苯二氮卓类药能迅速诱导患者入睡,减少夜间觉醒次数,延长睡眠时间和提高睡眠质量,但也改变了通常的睡眠模式,使浅睡眠延长、REM睡眼持续时间缩短、首次REM睡眠出现时间延迟,做梦减少或消失。

主要药物:三唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、氟西泮、硝西泮。

  不良反应:宿醉、记忆缺陷、易依赖或滥用、易跌倒、恶化睡眠呼吸暂停综合症、反跳性失眠等。持续使用后在停药时可能会出现戒断症状。

注:此类属于二线催眠药,因在国内三唑仑属一类精神药品管理,一般不用于失眠治疗。

(1)三唑仑:吸收快,起效快,无蓄积,无后遗作用,是较理想的催眠药物。缺点:半衰期短,用药后易产生清晨失眠和白天焦虑,这可能被误认为是剂量不足而不断加量反而容易形成依赖性,导致停药后的反跳性失眠和焦虑更严重。

(2)氟西泮:半衰期较长,很少发生清晨失眠与白天焦虑,但由于其主要代谢产物有活性,且活性代谢产物半衰期长达47~100h,故易蓄积。

(3)地西泮(安定):口服吸收快、生效快、持续时间短,治疗失眠症,每次5-10mg临睡服。长期应用可致耐受性与依赖性,突然停药有戒断状况,宜从小剂量用起。

            2、非苯二氮卓类药物(non-BZDs)

      非苯二氮卓类药物(non-BZDs),即选择性α1亚单位BZD受体激动剂。

主要药物:唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。

优点:该类药物口服吸收良好,半小时达血液浓度高峰,药物代谢排泄快,半衰期为3~6小时,经肾脏代谢。本类药物治疗指数高,安全性高。基本不改变正常的生理睡眠结构,不易产生耐受性、依赖性。

不良反应:与患者的个体敏感性有关,主要为思睡、头昏、口苦、恶心和健忘等。

注:为首选的催眠药物。

(1)唑吡坦:作用类似苯二氮卓,属于新一代的非苯二氮卓类催眠药。唑吡坦能缩短睡眠潜伏期,减少夜间醒觉次数,增加总的睡眠时间,提高睡眠质量,极少产生“宿睡”现象,也不影响次晨的精神活动和动作的机敏度。起效快,不产生成瘾性及戒断症状,停药后很少产生反跳性失眠,重复应用极少积聚,对循环和呼吸系统的不良反应少,使用较为安全。因此上市后得到广泛认同,已成为治疗失眠症的主要药物。

(2)佐匹克隆:作用迅速,与苯二氮卓类相比作用更强,口服吸收迅速、短效、血药浓度达峰快。主要不良反应:困倦、口苦、口干、肌无力、头痛、长期服用后突然停药可出现反跳性失眠、恶梦、恶心、呕吐、焦虑、肌痛、震颤,罕见有痉挛、肌肉颤抖、意识模糊等。本品可治疗各种原因引起的失眠症,尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者。

(3)扎来普隆:作用时间短,口服后血药浓度达峰时间约1h,清除半衰期约1h左右,药物主要经胆汁排泄。与苯二氮卓类药物相比,白天镇静作用、焦虑、瞌睡和损害识别记忆能力等不良反应小。主要不良反应:嗜睡、恶心、口干、头晕、头痛及消化不良等,不良反应为轻到中度,与用药剂量呈相关性,因此临床尽可能使用最低作用剂量。能缩短入睡时间,延长睡眠时间,是治疗睡眠障碍安全有效的药物,尤其适用于入睡困难的失眠病人。

注意事项:(1)BZD受体激动剂恶化阻塞性睡眠窒息,故不用于有阻塞性睡眠窒息者;(2)多数BZD受体激动剂经肝代谢,故肝病者用量宜低;(3)BZD受体激动剂和雷美替胺在妊娠妇女的安全性未经证实,故不用于妊娠妇女;(4)有酒精中毒或药物滥用史者服BZD受体激动剂应小心监测其依赖形成;(5)社交饮酒者中量饮酒强化了催眠效应,使安全界限变窄。

褪黑素受体激动剂

主要药物:雷美替胺、阿戈美拉汀。

作用机制及特点:褪黑素能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用,此类药物通过激动褪黑素受体发挥调节睡眠作用,无宿醉、不加重白天抑郁,可以作为不能耐受其他催眠药物患者或已经发生药物依赖患者的替代治疗。

(1)雷米替胺:雷米替胺高度选择的兴奋SCN细胞上的ML1和ML2受体,吸收快,半衰期短,对认知影响小、反弹性失眠及滥用少,主要用于入睡困难者,推荐剂量:睡前8mg。

(2)阿戈美拉汀:既是褪黑素受体激动剂,同时也是5-羟色胺2c(5HT2c)受体的拮抗剂,同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用,对急慢性抑郁性失眠者的睡眠均有促进作用,加速入睡、减少觉醒、增加SWS睡眠,推荐剂量:睡前25~50mg。

镇静性抗抑郁药物

      抑郁症“充分治疗”后,即使缓解心境症状,还可残留失眠,而失眠是抑郁复发的最强预报指标。镇静性抗抑郁药治疗失眠比抗抑郁的用量低。

主要药物:阿米替林和多塞平。

作用机制及特点:具有镇静作用,曾用于治疗继发于抑郁的失眠。

1、三环类抗抑郁药

(1)阿米替林:因可拮抗α1、H1、胆碱能、5-HT2A/2C而具有镇静作用,疗效数周后降低,老年人副作用多,推荐剂量:睡前12.5-50mg。

(2)多塞平:选择性拮抗H1而不伴随5HT2C拮抗,可能不增加体重,主要用于睡眠维持、增加睡眠持续时间及提高睡眠效率,对缩短入睡时间作用较小,推荐剂量:1-6mg。但因安全性差,目前已被SSRIs所替代。

2、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)

主要药物:帕罗西汀、舍曲林。

作用机制及特点:并没有特异的催眠作用,但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状,某些患者在服用时可能加重其失眠症状,一般建议SSRIs在白天服用。

3、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)

主要药物:文拉法辛和度洛西汀。

作用机制及特点:机制与不足几乎与SSRIs相同。

4、其他类主要药物:米氮平、曲唑酮。

(1)米氮平:为5-HT2A/2C、H1受体拮抗剂,因而具有镇静作用,可加速入睡、提高睡眠效率、减少睡后觉醒、增加3期和4期睡眠,推荐剂量:7.5~30mg/d。

(2)曲唑酮:曲唑酮治疗失眠比治疗抑郁更常见,具有较强的镇静催眠作用。能明显减少患者早醒次数,缩短入睡时间,延长睡眠时间和慢波睡眠,提高睡眠效率。曲唑酮没有依赖性,可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。副作用较少而轻微,最常见的不良反应:倦睡,偶见皮肤过敏,视力模糊,便秘,口干,头痛,恶心等。推荐剂量:25~100mg/d。

注意事项:抗抑郁药可抑制快速眼动期睡眠破碎或睡眠时间减少,这些作用尤其可能出现在治疗初期,影响睡眠质量,使失眠症状加重,但随治疗时间延长而消失。

非处方药和保健药

  非处方药:如抗组胺药物(苯海拉明)、褪黑素、L-色氨酸以及缬草提取物,虽有催眠作用,但疗效不确切,副作用多,不宜作为常规用药,酒精不能用于治疗失眠。

抗组胺药:几项一过性和小型非安慰剂试验发现,苯海拉明25~50mg改善主观睡眠潜伏期和睡眠质量,但3~4天后就发生耐受。如果病人正服心血管药,有认知损害、尿潴留或排尿不畅,应避免用抗组胺药。

褪黑激素:晚8时服褪黑激素5mg,可缩短睡眠潜伏期,延长主观睡眠;就寝前15分钟服褪黑激素,则不缩短睡眠潜伏期,提示不同时间服褪黑激素的效果不同。褪黑激素虽有镇静效应,但损害操作能力。

       难治性失眠:难治性失眠病人服褪黑激素1mg或5mg,非但不改善客观入睡或睡眠持续时间,而且还减少主观睡眠时间,提示褪黑激素治疗难治性失眠无效。目前,美国食品药品管理局未批准褪黑激素用作催眠药。

       精神分裂症:几项研究显示,精神分裂症病人的夜间褪黑激素升高较迟钝。褪黑激素有镇静性能,其升高迟钝可解释精神分裂症的睡眠障碍率比常人高。Shamir等随机双盲、交叉研究给伴睡眠障碍的精神分裂症病人服褪黑激素2mg,发现可明显改善睡眠,但疗效不确切。

3.L-色氨酸:合成褪黑激素的基质,促进睡眠。美国食品药品管理局2001年2月公布的资料表明,1989年至少有1500例服L-色氨酸者引起嗜酸性粒细胞增多症-肌痛综合征,其中37例死亡,于是限制了在食物中添加L-色氨酸。

4.缬草酊:是一种缬草植物衍生物,美国食品药品管理局将之归为营养物质。其撤退症状类似于苯二氮卓类药物(BZDs)。虽可增加慢波睡眠,但可引起肝中毒。

饮酒:饮酒入睡常迅速耐受,但下半夜增加夜醒频度,恶化不宁腿综合征和阻塞性睡眠窒息。 

各类失眠的治疗原则及药物选择

1、原发性失眠:首选短效 BZRAs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐)。如首选药物无效或无法依从,更换另一种短 - 中效 BZRAs 或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。

2、长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者:不提倡药物连续治疗,提倡 non-BZDs 药物间歇治疗(推荐每周 3~5 次)或按需治疗,同时建议每 4 周进行 1 次评估(Ⅲ级推荐)。抗组胺药物、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不适用慢性失眠的治疗。

3、老年患者:首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受认知行为治疗(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或无法依从非药物治疗是,可以考虑药物治疗,推荐应用 non-BZDs 药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐),用药期间密切注意药物不良反应。

4、妊娠期及哺乳期失眠患者:妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐);哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁药需谨慎,避免药物通过乳汁影响胎儿,推荐非药物干预手段治疗失眠(Ⅰ级推荐)。

5、围绝经期和绝经期失眠患者:首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合症等,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,失眠症状处理与普通成人相同。

6、伴有呼吸系统疾病失眠患者:BZDs 由于其呼吸抑制等不良反应,在 COPD、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用;no-BZDs 受体选择性强,次晨残余作用发生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度 COPD 的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者疗效尚未确定。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,但需进一步的研究。

7、共病精神障碍失眠患者:控制原发病同时治疗失眠症状。伴焦虑和抑郁症状的失眠患者,可添加具有镇静作用的抗抑郁药,如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀(Ⅱ级推荐)。BZRAs 或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合应用(Ⅱ级推荐)。精神分裂症患者存在失眠时,应选择抗精神病药物治疗为主,必要情况下辅以镇静催眠药物治疗失眠。

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